La continua evoluzione di approcci combinati di chemioterapia, radioterapia e chirurgia ha progressivamente ridotto i tassi di recidiva locoregionale ed a distanza dei tumori del retto localmente avanzati. L'intensificazione del trattamento chemioterapico e l'appropriata modulazione del trattamento radioterapico preoperatorio ha portato negli ultimi anni alla progressiva diffusione dell'approcio "total neoadjuvant therapy" (TNT), dove il trattamento chemioradioterapico è somministrato prima dell'atto chirurgico, in un orizzonte temporale di circa 6 mesi dalla diagnosi all'intervento chirurgico. Tuttavia, i trattamenti oncologici possano influenzare con l'evoluzione clonale del tumore, selezionando popolazioni cellulari in grado di modulare plasticamente il proprio genotipo. Mutazioni, micro- e macro-eventi cromosomici ed alterazioni epigenetiche possono influenzare la risposta a terapia neoadiuvante e selezionare specifiche popolazioni adatte a resistere ad un trattamento intensivo multimodale.
L'obiettivo dello studio è di approfondire l'evoluzione genomica dei tumori del retto localmente avanzati tramite next generation sequencing (NGS) al T0 dell'atto diagnostico prima del trattamento neoadiuvante ed al T1 dell'atto chirurgico successivo; vista la frequente e clinicamente rilevante presenza di circulating tumor DNA (ctDNA) in tumori del retto localmente avanzati, un pannello di sequenziamento su plasma verificherà la presenza e l'evoluzione del profilo mutazionale all'inizio del trattamento chemioterapico ed in prossimità dell'intervento chirurgico. La raccolta ed il sequenziamento di multipli campioni distribuiti su un orizzonte spazio-temporale definito permetterà di caratterizzare in maniera approfondita una patologia frequente ed epidemiologicamente rilevante come il carcinoma del retto, non sottoponendo tuttavia i pazienti a procedure diagnostiche ulteriori a quelle previste dalla migliore pratica clinica. Il target di arruolamento è di 15 pazienti.
Il progetto presentato si pone l'obiettivo di approfondire i meccanismi di resistenza e di evasione da parte delle cellule tumorali in un setting clinico in rapida evoluzione grazie al progressivo perfezionamento dei trattamenti. Visti i costi e la complessità legata alla raccolta ed all'analisi dei dati, significativa parte delle casistiche di sequenziamento studiate e pubblicamente diffuse si sono basate sull'analisi di un singolo campione tumorale per paziente; tuttavia, numerose evidenze dimostrano come tali analisi possano rappresentare in maniera incompleta la complessità legata ai processi evoluzionistici della patologia oncologica [1-3]. Da queste evidenze nasce la necessità di definire le alterazioni molecolari presenti in differenti tempi e spazi ma legate alla medesima patologia d'origine e di valutare le dinamiche evoluzionistiche che ne determinano la selezione, positiva o negativa.
L'approccio clinico ai tumori del retto, come discusso, garantisce la disponibilità di acquisire sequenzialmente multipli campioni di tessuto tumorale senza dover sottoporre il paziente a procedure non previste da pratica clinica routinaria. Gli studi di riferimento in patologie a primitività polmonare/renale [4-5] prevedevano un'analisi di multipli campioni spazialmente distinti ma temporalmente correlati (sequenziamento di più aree dello stesso tumore primitivo radicalmente asportato), rischiando quindi di mancare un'importante dimensione di eterogeneità legata all'evoluzione temporale, in particolare quando modulata da terapie mediche intensive. La dimensione fornita dal sequenziamento di campioni di ctDNA di derivazione plasmatica può inoltre fornire un'ulteriore misura dell'eterogeneità intratumorale e caratterizzare più precisamente alterazioni molecolari presenti in popolazioni cellulari maggiormente predisposte alla disseminazione metastatica, come nel caso di cellule tumorali circolanti riscontrate nel sangue.
1. Nature 2021 Jun 23. Online ahead of print
2. Nat Genet 2020;52:898-907
3. Nat Genet 2015;47:209-16
4. N Engl J Med 2017; 376:2109-2121
5. Cell 2018;173:595-610.e11