Alti livelli circolanti di proproteina convertasi subtilisina/kexin9 (PCSK9) sono associati ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari (CVE). Inoltre, pazienti ipercolesterolemici, oltre ad elevati livelli di PCSK9 presentano una rilevante iperattività piastrinica.
Gli inibitori di PCSK9 (PCSK9i) abbassano i livelli di colesterolo LDL, rallentano il processo aterosclerotico prevenendo CVE. Sebbene sia noto che PCSK9 circolante induca un aumento dell'attivazione piastrinica (PA) e che PCSK9i la riduca, il meccanismo implicato non è ancora stato chiarito.
Pertanto, lo scopo di questo studio sarà dimostrare se e come gli inibitori del PCSK9 influenzano direttamente la PA indagando il meccanismo molecolare coinvolto.
Quindi sarà condotto uno studio prospettico prima-dopo su 50 pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH) in trattamento con la dose massima tollerata di statina ± ezetimibe sottoposti a trattamento con anticortpi monoclonali (mAb) anti-PCSK9. La funzione piastrinica e livelli di stress ossidativo saranno valutati al basale e dopo 6 mesi di trattamento. La PA sarà valutata determinando la produzione di trombossano sierico (TxB2) mentre, lo stress ossidativo tramite la valutazione dell'attivazione di Nox2 (sNox2-dp) e produzione di perossido di idrogeno (H2O2) e LDL ossidate (oxLDL) saranno determinati. Infine, tramite uno studio in vitro saranno indagati gli effetti del plasma di pazienti con HeFH, prima e dopo trattamento con PCK9i, sulla PA e sullo stress ossidativo, in piastrine lavate (wPLT) di soggetti sani.
Da questo studio ci aspettiamo di fornire la prova che gli inibitori del PCSK9 svolgono un ruolo importante nella riduzione dell'incidenza degli eventi CV nei pazienti con HeFH agendo sulla PA e coinvolgendo i meccanismi dello stress ossidativo indotto dall'attivazione della Nox2.
L'ipercolesterolemia familiare (HeFH) è una malattia genetica caratterizzata da un¿alterata clearance delle particelle lipoproteiche a bassa densità (LDL) circolanti e dal conseguente incremento significativo dei livelli circolanti di colesterolo LDL (C-LDL). Questa condizione è associata ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari (CV) e le terapie finalizzate alla modifica del profilo lipidico, come le statine, sono state strumenti importanti per la prevenzione primaria e secondaria degli eventi CV. Tuttavia, la bassa percentuale di pazienti che raggiungono i livelli raccomandati di colesterolo LDL e il significativo rischio residuo, nonostante l'uso di statine, hanno giustificato lo sviluppo di approcci farmacologici alternativi infatti, gli inibitori del PCSK9 sono in grado di fornire a questi pazienti un abbassamento ottimale delle LDL-C (Yadav et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2016). Infatti, in studi recenti l'uso di mAbs anti-PCSK9, quali alirocumab ed evolocumab, ha mostrato un abbassamento di LDL-C di oltre il 50-60%, con importanti effetti anche sulla funzione piastrinica (Barale et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2020). Sebbene sia ragionevole supporre che l'effetto antipiastrinico degli inibitori del PCSK9 possa essere principalmente correlato alla riduzione del colesterolo, non si può escludere del tutto che l'effetto osservato sia ascrivibile ad altri meccanismi che vedano coinvolte altre vie come quelle dello stress ossidativo e delle LDL ossidate (ox-LDL).
Infatti, PCSK9 risulta coinvolto, oltre che nell'omeostasi del colesterolo anche nel processo infiammatorio e nello stress ossidativo. Ci sono molte prove che dimostrano il coinvolgimento delle specie radicaliche dell¿ossigeno (ROS) nel meccanismo di attivazione piastrinica attraverso il metabolismo dell'acido arachidonico e la biosintesi degli eicosanoidi. In particolare, Nox2 ha un ruolo chiave nella formazione di ROS e il PCSK9 è responsabile dell'attivazione piastrinica Nox2 dipendente (Cammisotto et al. Antioxidants, 2020)
Il progetto potrebbe fornire un' importante prova che nell' HeFH l'inibizione di PCSK9 potrebbe migliorare la funzione piastrinica, diminuendone l'aggregazione e l'attivazione e che tale fenomeno sia possibile grazie al coinvolgimento di meccanismi di stress ossidativo mediati dalla Nox2 e dalla diminuzione delle ox-LDL circolanti.
Quindi, l'uso degli inibitori del PCSK9 potrebbe portare a una maggiore riduzione dell'incidenza degli eventi CV grazie sia ad un effetto ipolipemizzante che antipiastrinico. Agire farmacologicamente su una via aggiuntiva a quella del metabolismo del colesterolo potrebbe essere importante per una riduzione del rischio cardiovascolare. Infatti, nell' HeFH il coinvolgimento di numerosi fattori di rischio rende questo modello patologico molto variabile e la stratificazione del rischio estremamente difficile. Oltre al C-LDL, il cui valore prognostico negativo è indiscutibile, diversi fattori di rischio CV tradizionali hanno mostrato un impatto significativo sulla progressione della malattia aterosclerotica nella popolazione HeFH. Il nostro studio potrebbe ampliare in modo significativo l'attuale comprensione dei meccanismi patologici con cui il PCSK9 contribuisce alle malattie cardiovascolari, vale a dire non solo promuovendo l'aterosclerosi attraverso effetti sulle concentrazioni plasmatiche di LDL-C, ma anche attraverso effetti sulla funzione piastrinica e di conseguenza sui processi di atero-trombosi. Inoltre, gli studi in vitro saranno volti a identificare le vie molecolari e cellulari attraverso le quali PCSK9 regola i processi dalla lesione arteriosa alla formazione del trombo e infine, consentiranno di valutare gli effetti anti-trombotici dei farmaci inibitori del PCSK9.