La gestione ottimale della paziente nel periodo perioperatorio è un argomento di grande interesse negli ultimi anni. Il tentativo di implementazione del protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) in tutti i settori chirurgici è la testimonianza di questa attenzione da parte di tutti i clinici, in tutto il mondo. Non esistono tuttavia delle linee guida precise, o indicazioni, su una eventuale dieta preoperatoria che possa consentire un miglioramento di alcuni outcomes intra e postoperatori, tra cui il campo chirurgico, la degenza, l'ileo e il dolore postoperatorio. L'obiettivo di questo studio randomizzato è quello di verificare se la semplice esecuzione di una dieta preoperatoria a basso contenuto di scorie possa modificare questi outcomes. La dieta priva di scorie viene già attualmente consigliata prima dell'esecuzione di alcuni esami diagnostici o interventi, ma non è stata verificata la sua validità prima di un intervento chirurgico.
Verranno arruolate nello studio tutte le pazienti candidate a chirurgia ginecologica laparoscopica o laparotomica e tutte le pazienti candidate a taglio cesareo di elezione per patologia materna o fetale.
Dopo la randomizzazione le pazienti verranno assegnate al braccio dieta libera o dieta priva di scorie da eseguire per 3 giorni prima dell'intervento. Nessuna paziente eseguirà preparazione meccanica intestinale. I dati intra e postoperatori verranno raccolti mediante delle schede appositamente elaborate. I dati intraoperatori riguarderanno principalmente la valutazione del campo chirurgico da parte del chirurgo con un punteggio da assegnare all'intestino tenue e crasso. I dati postoperatori riguarderanno la durata dell'ileo postoperatorio, il dolore e la richiesta di analgesici, la degenza, le complicanze.
Dall'introduzione della medicina basata sull'evidenza nella pratica clinica di routine, diversi dati tradizionali sono stati abbandonati in ginecologia a favore di un comportamento clinico più valido. La preparazione meccanica dell'intestino è stata tradizionalmente usata per ottenere due obiettivi principali: la rimozione dei contenuti endoluminali ingombranti per migliorare la visualizzazione e la gestione del campo chirurgico ; la diminuzione della contaminazione peritoneale e della ferita dal contenuto endoluminale in caso di apertura intestinale. Riguardo alla riduzione della contaminazione nel caso di lesioni intestinali, i dati possono essere estrapolati dalla chirurgia del colon-retto. Diversi studi randomizzati controllati non sono riusciti a identificare il beneficio di MBP prima dell'intervento chirurgico colorettale elettivo.Inoltre, una meta-analisi di 1.454 i pazienti arruolati in sette studi randomizzati hanno contestato la convinzione che la MBP riduce il rischio di perdite anastomiche e altre complicanze settiche e non settiche.
Alla luce dei dati presenti in letteratura, nel presente studio nessuna paziente verrà sottoposta a preparazione meccanica intestinale.
L'idea di uno studio che compari una dieta preoperatoria libera con una dieta priva di scorie nasce per valutare se alcuni parametri perioperatori relativi al paziente (dolore, nausea/vomito, canalizzazione) e al chirurgo (preparazione del campo operatorio) possono essere modificati con un intervento davvero minimo.
Non esistono, a nostra conoscenza, studi a riguardo e, pertanto, non sarà possibile eseguire confronti con risultati precedenti.
Gli intenti e i risultati di questo studio si inseriranno inoltre in un momento storico di particolare attenzione all'implementazione e al miglioramento dei percorsi assistenziali perioperatori, che si prefiggono lo scopo di ottimizzare il recupero postoperatorio, limitare il discomfort della paziente e ridurre le complicanze.
A tal proposito il programma ERAS è stato proposto e continua ad essere implementato in molti istituti.
Il programma ERAS è stato progettato come un percorso clinico perioperatorio finalizzato ad accelerare i giorni di degenza post chirurgia colon-rettale. Esso si avvale di un protocollo multidisciplinare mirato a: la riduzione del dolore ; la riduzione dello stress con anestesia locale, la nutrizione enterale precoce, la precoce mobilizzazione postoperatoria; la singola dose di antibioticoprofilassi preoperatoria ; il digiuno preoperatorio limitato; la precoce somministrazione di fluidi nel tempo postoperatorio; la presenza di drenaggi postoperatori; la precoce rimozione di cateteri urinari; la somministrazione di antiemetici ; i criteri di dimissione . Dalla revisione della letteratura pubblicata da Kehlet numerosi centri hanno pubblicato le loro esperienze cliniche e gli outcomes dei programmi ERAS sia su pazienti candidate a chirurgia colon-rettale sia a chirurgia ginecologica o ginecologico-oncologica. Una recente pubblicazione della Royal College of Obstetricians and Gynecologist ha analizzato i principi fondamentali di ERAS e ha valutato tale programma come sicuro, come garante di cure ed assistenza perioperatoria di alta qualità, con i requisiti essenziali per poter essere introdotto in futuro nella pratica clinica routinaria nelle pazienti candidate a chirurgia ginecologica.
L'avvio di un programma ERAS richiede uno sforzo costante da parte dell'intera equipe operatoria. I benefici di tali sforzi sono ben stabiliti, con la maggior parte delle unità cliniche, che ora riportano costantemente riduzioni dei costi sanitari e delle complicanze. Recenti analisi economiche hanno dimostrato che ERAS ha portato a risparmi sui costi per paziente e sottolineano che ERAS è un eccellente esempio di chirurgia basata sul valore. Alcuni studi hanno anche suggerito di avere un beneficio di sopravvivenza quando i pazienti vengono curati con un percorso ERAS anche se questa osservazione richiede ulteriori approfondimenti .
Sono sempre di più i centri che ora manifestano interesse per lo sviluppo del programma ERAS, la nostra speranza è che questo insieme di raccomandazioni aiuti a colmare il divario che spesso esiste quando si tenta tradurre le linee guida nella pratica clinica.
A nostro avviso anche la dieta preoperatoria e, probabilmente postoperatoria (con altre valenze, quali recupero dell'anemia, ecc.) potrebbero essere introdotti nell'ambito di protocolli di gestione perioperatoria.
Bisognerà attendere i risultati finali dello studio per trarre conclusioni definitive e probabilmente il campione dovrà essere aumentato qualora si volesse valutare anche altri paramenti (impatto sulle complicanze, ecc.)
E'nostra opinione e ferma convinzione che attuare delle diete adeguate a seconda delle caratteristiche cliniche e dell'obiettivo medico possa essere di grande aiuto nella pratica clinica di tutti i giorni.