La sindrome di Ehlers Danlos (SED) variante ipermobile è una patologia ereditaria del tessuto connettivo, la cui diagnosi è basata sulla presentazione clinica caratterizzata da ipermobilità articolare, dolori muscolo scheletrici, e frequentemente sintomi gastrointestinali, tra i quali la disfagia.
SCOPO DELLO STUDIO: indagare la presentazione clinica della disfagia in pazienti affetti da SED ipermobile e valutarne i possibili meccanismi fisiopatologici, differenziando alterazioni della fase oro-faringea da quella esofagea.
MATERIALI E METODI: Saranno arruolati pazienti con diagnosi di SED secondo i criteri di Villefranche valutando l'ipermobilità articolare mediante i criteri di Brighton, la disfagia sarà valutata mediante questionario standardizzato e tutti i pazienti saranno sottoposti a:
1. Studio radiologico della deglutizione per la valutazione di tutte le fasi della deglutizione, mediante somministrazione di bolo radiopaco, considerando la continenza orale, la retropulsione linguale, la peristalsi faringea, l'eventuale penetrazione di mezzo di contrasto nelle vie respiratorie, la peristalsi esofagea.
2. Manometria esofagea ad alta risoluzione per la valutazione della peristalsi esofagea, del tono e della competenza dello sfintere esofageo inferiore
3. pH-impedenziometria delle 24 ore per registrare la presenza di reflusso gastroesofageo (RGE) acido e/o non acido
I dati provenienti dallo studio della deglutizione e della manometria saranno confrontati con dati storici di pazienti sottoposti agli stessi esami per disfagia in assenza di alterazioni fatta eccezione per RGE.
Risultati Attesi.
a) Identificare i meccanismi fisiopatologici del sintomo in relazione con la presentazione clinica per la prescrizione di un percorso terapeutico (riabilitativo e/o farmacologico) appropriato.
b) Descrivere eventuali alterazioni motorie specifiche della fase oro-faringea e/o esofagea che possano essere utilizzate tra i criteri identificativi della SED ipermobile
Nel precedente studio [1] abbiamo rilevato la presenza del sintomo disfagia nel 60% dei pazienti esaminati: il 37% riferiva l'ostacolo a livello del giugulo e/o della regione retrosternale prossimale e il restante 23% a livello retrosternale distale, tuttavia è noto che la percezione del livello dell'ostacolo è scarsamente correlata al meccanismo. La disfagia è considerata un sintomo da approfondire accuratamente dal punto di vista diagnostico, sia perché può essere associato a condizioni che richiedono un trattamento tempestivo, soprattutto in presenza di sintomi di allarme, come il calo ponderale e/o l'anemia, sia in considerazione delle possibili complicanze dovute direttamente al difetto di coordinazione del processo deglutitorio.
La disfagia va differenziata in orofaringea ed esofagea, ma la presentazione clinica non sempre offre elementi sufficienti a differenziare le due forme che possono anche coesistere.
Nel disfagia oro-faringea la compromissione interessa la fase di preparazione orale, la retropulsione e il passaggio faringeo. Questa fase è particolarmente delicata perché l'incoordinazione delle strutture muscolari e/o legamentose di questo tratto possono favorire episodi di passaggio di frammenti del bolo alimentare nelle vie respiratorie.
In letteratura è riportata una aumentata prevalenza di ipoplasia/aplasia del frenulo linguale nei pazienti affetti da SED [2], la cui natura è oscura e l'osservazione è stata confermata da uno studio italiano che ha riportato aplasia/ipoplasia del frenulo linguale statisticamente più frequente nella SED ipermobile, rispetto a pazienti di controllo [3].
Tale alterata situazione può determinare una compromissione della coordinazione muscolare in funzioni complesse, quali l'apertura della bocca e i movimenti della lingua, in particolare il movimento di trasporto orale del bolo alimentare verso l¿orofaringe.
Inoltre molti pazienti con SED presentano una combinazione di dolore miofasciale, alterazioni anatomiche e artralgia fino a possibili quadri sub-lussatori a carico di una o entrambi le articolazioni temporo-mandibolari [4], le cui attività sono correlate a quelle della lingua, è possibile che in questi pazienti si venga a instaurare un'incoordinazione motoria della fase oro-faringea della deglutizione con possibili eventi di penetrazione o aspirazione e quindi rischio di complicanze respiratorie.
Nella disfagia faringea condizioni di alterata peristalsi e/o di insufficiente rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore possono associarsi a un difficoltoso transito del bolo lungo l'esofago con sensazione di ostacolo o di impatto retrosternale o di ristagno di detriti alimentari nel lume esofageo con possibilità di reflussi esofago-faringei.
E' ipotizzabile che anche nella SED ipermobile, patologia coinvolgente comunque il connettivo, ci possa essere una peristalsi inefficace o una incompetenza cardiale come nelle connettiviti. Inoltre ~67% dei pazienti riferisce sintomi da reflusso gastro-esofageo , condizione che può associarsi a ipomotilità esofagea [5]; d'altra parte una peristalsi inefficace può causare una incompleta clearance del bolo anche quando questo sia costituto da reflusso acido [6].
La disfagia induce comunque i soggetti che ne sono affetti a modificare la propria dieta con restrizioni alimentari e possibili deficit nutrizionali oltre a porli a rischio di complicanze respiratorie, la più grave delle quali è la polmonite ab ingestis.
Conoscere i meccanismi che causano al disfagia potrebbe permettere di programmare un protocollo terapeutico e/o riabilitativo indirizzato a assicurare una adeguata alimentazione e ridurre il rischio di complicanze. La fase orale della deglutizione, che in parte determina anche la fase faringea, è volontaria e dovuta all'attività di muscoli striati e quindi una sua alterazione è ipotizzabile possa essere trattata con esercizi riabilitativi da parte di logopedisti.
Alterazioni della peristalsi esofagea al momento no hanno possibilità di interventi terapeutici diretti, tuttavia la correzione della MRGE e una facilitazione dello svuotamento gastrico mediante pro cinetici potrebbe essere un tratta vivo palliativo.
In fine l'eventuale riscontro statisticamente rilevante di alterazioni specifiche della motilità esofagea potrebbero rappresentare un ulteriore criterio da considerare nella diagnosi di SED ipermobile.
Bibliografia.
1. Bolasco G et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;4:522
2. Mintz S, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:321
3. Celletti C et al. Am J Med Genet A 2011;155:3157
4. Refai H et al. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:2962
5. Savarino E et al. Aliment Pharmacol Ther.2011;34:476
6. Xiao Y et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1647