In oncologia, il DNA tumorale circolante plasmatico (ct-DNA) è correntemente analizzato per la ricerca di mutazioni che rappresentano bersagli di terapie target o che conferiscono resistenza alle stesse. In ematologia, l'utilità di tale approccio, suggerita da diversi studi, non è definita. Nella leucemia linfatica cronica (LLC), il compartimento linfonodale rappresenta la sede di persistenza di malattia e di insorgenza di mutazioni che conferiscono resistenza anche in pazienti che dopo terapia hanno ottenuto la clearance completa delle cellule leucemiche nel sangue venoso periferico (SVP) e midollare (MO). Tale compartimento è poco esplorabile mediante le metodiche convenzionali di quantificazione della malattia minima residua (MRD) e di genotipizzazione, che vengono condotte su cellule leucemiche ottenute da SVP/MO. Il ct-DNA rilasciato nel SVP da tutti i compartimenti, può rappresentare una fonte alternativa di monitoraggio e caratterizzazione della malattia compresa anche quella linfonodale. Nei pazienti con LLC ad alto rischio avviati a terapia 'chemo-free' di prima linea con venetoclax+ rituximab, in grado di ottenere una profonda clearance delle cellule leucemiche dal SVP e MO, il progetto si propone di dimostrare se il ctDNA plasmatico, analizzato prima, durante e dopo la terapia consenta: a) il monitoraggio non invasivo della malattia, sostituendo l'aspirato midollare per lo studio della MRD, mediante quantificazione in droplet digital PCR del ctDNA identificato con il riarrangiamento paziente-specifico dei geni delle immunoglobuline; b) la genotipizzazione mediante targeted sequencing del compartimento linfonodale. L'analisi delle correlazioni cliniche definirà la rilevanza clinica del ctDNA nel raffinare la valutazione della risposta, identificare il fallimento precoce della terapia, anticipare la recidiva clinica e studiare l'evoluzione clonale, trasformando la nostra capacità di monitorare non solo la LLC ma anche altre malattie linfoproliferative.
Innovatività.
L'innovatività del presente progetto risiede nelle fonti di DNA tumorale ottenuto in modo non invasivo (ctDNA da SVP), nelle nuove terapie biologiche (approcci 'chemo-free') e negli approcci sperimentali innovativi (NGS, ddPCR), per la ottimizzazione della gestione dei pazienti con LLC.
Risultati attesi ed impatto.
I risultati complessivamente attesi da questo progetto sono:
1) dimostrare come il ctDNA possa rappresentare una fonte alternativa o complementare alle convenzionali per lo studio della MRD nella LLC; standardizzare la metodica di studio del ctDNA dal punto di vista tecnico/metodologico, sia mediante ddPCR per i riarrangiamenti delle Ig che mediante NGS per le mutazioni geniche.
2) dimostrarne la utilità clinica (correlazione dei dati di MRD derivanti dal ctDNA e malattia linfonodale persistente; correlazione con l'outcome; correlazione dei dati di mutazioni derivanti dal ctDNA ed outcome), con la definizione delle applicazioni ed ambiti da implementare nella pratica clinica.
I risultati del presente studio possono infatti contribuire alle seguenti applicazioni cliniche per la gestione dei pazienti con LLC: a) valutare se è possibile omettere l'aspirato midollare per lo studio della MRD nella LLC; b) identificare quei pazienti che possono ottenere il massimo beneficio dalla terapia con VNT+R; c) identificare precocemente quei pazienti che presentano mutazioni subclonali associate a resistenza e candidabili a terapie con nuovi farmaci (es. inibitori di BTK di seconda generazione, inibitori di PI3Kdelta/gamma) e/o di combinazione e/o trapiantologiche.
Poiché la LLC è frequente nella popolazione di età medio-avanzata, la personalizzazione della gestione del paziente e della terapia diventa in questo contesto mandatoria al fine di guidare le scelte terapeutiche e di bilanciarne benefici e rischi. Si gioverebbe inoltre di test non invasivi o minimamente invasivi per il monitoraggio della malattia, come il prelievo di SVP per lo studio del ctDNA.
Dal punto di vista socio-economico, il progetto vuole contribuire a rendere più realizzabile una gestione personalizzata e 'chemo-free' del paziente con LLC. La scelta dell'approccio clinico-terapeutico migliore per specifici sottogruppi di pazienti identificati mediante biomarcatori potrà raffinare gli attuali algoritmi di cura per la LLC, migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti, prevenire l'instaurarsi di refrattarietà, conseguentemente ottimizzare i costi e ridurre il peso economico nel Sistema Sanitario Nazionale.
Sviluppi futuri.
L'ottimizzazione dello studio del ctDNA consentirà di sviluppare progetti dedicati anche ai linfomi non-Hodgkin e al MM, nei quali la malattia venga monitorata con l'approccio poco invasivo del prelievo da SVP e possa essere genotipizzata in NGS con pannelli di geni dedicati a cercare biomarcatori di efficacia/resistenza alle terapie e possibilmente nuovi target di terapie mirate.
Nella LLC, durante il follow-up, anche successivo ai 24 mesi del progetto, verranno raccolti campioni biologici alla recidiva di malattia. Sui campioni di appaiati pre-terapia e recidiva si potrà studiare l'evoluzione clonale mediante approcci di whole exome sequencing (WES) e copy number aberrations (CNA). Lo studio dei meccanismi biologici alla base della risposta o non risposta al VNT+R potrà ampliarsi verso altri aspetti, quali l'espressione dei geni pro-apoptotici ed anti-apoptotici della famiglia del BCL2, la cui modulazione potrebbe bypassare l'inibizione specifica del venetoclax sul BCL2. Infine, poiché nuove terapie di combinazione (es. VNT+ibrutinib) sono in corso in trial clinici sperimentali che trasformeranno ulteriormente l'armamentario terapeutico dei pazienti con LLC, sarà fondamentale capire le implicazioni biologiche dei meccanismi di resistenza ai nuovi inibitori.