La leucemia linfatica cronica (LLC), la leucemia più comune dell'adulto/anziano del mondo occidentale, è tuttora incurabile. I pazienti ricevono varie linee di terapia e sviluppano nel tempo una refrattarietà alle cure. Tale evoluzione clinica è spesso associata all'acquisizione di lesioni genetiche, tra cui mutazioni e/o delezioni (mut/del) del gene TP53, che identificano pazienti con prognosi altamente sfavorevole ed una sopravvivenza storicamente di circa 2 anni. Le TP53-mut/del rappresentano ad oggi l'unico biomarcatore predittivo di non-risposta alla chemioimmunoterapia e costituiscono un¿indicazione assoluta all'impiego degli inibitori del B-cell receptor (BCR), come l¿ibrutinib. Di recente identificazione sono i marcatori associati alla resistenza all'ibrutinib, tra cui le mutazioni dei geni BTK e PLCgamma2 (PLCg2), ed il cariotipo complesso. Scopo del progetto è studiare longitudinalmente l'evoluzione clonale nella LLC sotto la pressione selettiva di diverse terapie, mediante metodiche di next-generation sequencing (NGS), in grado di identificare precocemente piccoli subcloni mutati (sensibilità circa 1%), non identificabili mediante sequenziamento Sanger. Si prevede di: i) identificare e quantificare le TP53-mut clonali/subclonali mediante piattaforma MiSeq (Illumina) nei pazienti in prima progressione di malattia e in campioni sequenziali dopo chemioimmunoterapia e/o nuovi inibitori (risposta parziale, recidiva, resistenza); ii) identificare nei pazienti in progressione dopo/durante ibrutinib le mutazioni subclonali/clonali di BTK/PLCg2. I risultati saranno correlati a quelli della citogenetica, allo scopo di comprendere la sequenzialità nell'insorgenza delle mutazioni e del cariotipo complesso. Il progetto consentirà di: i) descrivere la cinetica di comparsa/espansione delle mutazioni associate a refrattarietà prima e dopo diverse terapie; ii) suggerire strategie terapeutiche in grado di evitare la loro espansione clonale e l'insorgenza di refrattarietà.
La LLC è la più frequente leucemia dell'adulto nel mondo occidentale. La sua prevalenza aumenta con l'aumentare della vita media della popolazione generale, aspetto particolarmente rilevante in Italia, dove l'aspettativa di vita media della popolazione è una delle più lunghe del mondo ed il numero di "anziani" è in continua crescita. Essendo una leucemia ad oggi ancora non eradicabile, con recidive che si susseguono dopo le varie linee di terapia, è molto frequente lo sviluppo finale di una refrattarietà alle cure, associata all'acquisizione di lesioni genetiche, note solo in una proporzione di casi.
La lesione genetica più sfavorevole in termini prognostici e meglio conosciuta è la mut/del del gene TP53. Ciò che conosciamo sulla evoluzione temporale delle mutazioni di TP53 ci fa supporre che: i) l'insorgenza delle mutazioni sia un evento precoce nella storia naturale della LLC; ii) subcloni TP53 mutati possano essere presenti già alla diagnosi; iii) l'espansione clonale delle cellule TP53 mutate determini invariabilmente l'insorgenza di refrattarietà alla chemioimmunoterapia.
Inoltre, ciò che conosciamo sullo sviluppo di resistenza all'ibrutinib è l'associazione con le mutazioni di BTK/PLCg2 nell'80% dei casi, la cui insorgenza è identificabile fino a 15 mesi prima dello sviluppo della recidiva clinica.
L'obiettivo del progetto è descrivere la cinetica di comparsa ed espansione delle mutazioni di TP53, BTK/PLCg2 prima e dopo vari tipi di terapia e correlare la stessa al cariotipo complesso.
Fattibilità. i) Disponibilità della piattaforma MiSeq-Illumina presso il nostro centro; ii) esperienza nelle metodiche di NGS del nostro personale dedicato; iii) campionatura già disponibile per lo studio retrospettivo e ampia raccolta già iniziata per quello prospettico; iv) consolidata collaborazione con i centri di Ferrara (Prof. Cuneo, cariotipo) e Novara (Prof. Gaidano, NGS); v) coordinamento di protocolli nazionali per la LLC.
Innovatività. In pazienti in terapia con i nuovi inibitori l'evoluzione clonale della LLC è poco nota. Il presente studio è rilevante poiché può suggerire strategie che evitino l'emergenza di tali mutazioni a livello clonale e l'insorgenza di chemiorefrattarietà. Infatti, i risultati attesi potranno essere rapidamente tradotti in applicazioni cliniche per la gestione futura dei pazienti con LLC: a) identificare alla diagnosi o durante il decorso della malattia quei pazienti che presentano mutazioni subclonali di TP53, BTK/PLCg2 mediante tecniche di NGS, per individuare precocemente pazienti a prognosi sfavorevole e candidabili a terapie con nuovi farmaci biologici (es. inibitore del BCL2 venetoclax) e/o di combinazione e/o trapiantologiche; b) costituire il background per il disegno di protocolli clinici innovativi (trattamento mirato di mutazioni subclonali di TP53, BTK/PLCg2); c) guidare scelte terapeutiche mirate e sempre più paziente-specifiche, con benefici sociali ed economici per il paziente e per il sistema sanitario.
Impatto del progetto. Dal punto di vista scientifico, l'applicazione di tecnologie innovative contribuirà ad una migliore conoscenza dell'insorgenza della complessità genetica della LLC e di come essa determini nel tempo il decorso della malattia. Dal punto di vista socio-economico, il progetto vuole contribuire a rendere più realizzabile una gestione personalizzata del paziente con LLC. La scelta dell'approccio clinico-terapeutico migliore per specifici sottogruppi di pazienti identificati mediante biomarcatori potrà raffinare gli attuali algoritmi di cura per la LLC, e migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti. Infatti, cercando di evitare che si instauri la condizione di refrattarietà alle cure, si riduce lo stress psicologico ed i problemi economici e logistici che i pazienti devono affrontare. E' auspicabile che tale approccio porti ad ottimizzare i costi e a ridurre il peso economico nel Sistema Sanitario Nazionale.
Dal punto di vista etico, tutti i pazienti saranno informati sull'utilizzo del loro materiale biologico ai fini sopra descritti, fornendo un consenso informato al prelievo di sangue venoso periferico in accordo con la Dichiarazione di Helsinki.
Sviluppi futuri. Lo studio della cinetica delle cellule tumorali mutate per TP53, BTK/PLCg2 dopo vari tipi di terapie nella LLC potrà rappresentare un modello per la comprensione futura dei meccanismi patogenetici alla base dell'emergenza/evoluzione clonale di altre lesioni sfavorevoli.