La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) con o senza ernia iatale è presente in oltre 50% dei pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica. La Sleeve Gastrectomy (SG) laparoscopica è l¿intervento bariatrico più diffuso, ma i suoi risultati in presenza di MRGE sono ancora controversi. Alcuni riportano miglioramento del reflusso dopo calo ponderale, mentre altri riportano insorgenza de novo di MRGE anche nei pazienti che erano asintomatici prima dell¿intervento. Per tale motivo nei pazienti obesi e in presenza di MRGE l¿intervento di scelta è il Bypass Gastrico Laparoscopico (BGL). Questo intervento è però più complesso, è gravato da un maggiore tasso di complicanze sia a breve che a medio-lungo termine rispetto alla SG e richiede spesso una terapia sostitutiva lifetime. Durante la SG, è possibile procedere a riparazione simultanea dell¿ernia iatale mediante riduzione in addome dello stomaco erniato e iatoplastica. Questa può inoltre essere rinforzata mediante l¿impianto di una protesi biologica riassorbibile fissata con clips riassorbibili ai pilastri e al diaframma. La protesi si riassorbe in sei-otto mesi e viene sostituita da tessuto fibroso che consolida la iatoplastica riducendo il rischio di recidiva dell¿ernia.
Scopo del presente trial randomizzato controllato è di valutare i dati pH-manometrici e i sintomi del RGE nei pazienti obesi con ernia iatale sottoposti a SG e iatoplastica rinforzata (Bio-A®, Gore & Associates, Inc., Newark, Delaware, U.S.A.) o sottoposti a BGL iatoplastica rinforzata. Oltre a questi due gruppi di pazienti randomizzati, si valuterà un terzo gruppo di pazienti obesi e con sintomi da RGE senza ernia iatale, che saranno sottoposti a BGL senza iatoplastica.
I sintomi del reflusso gastroesofageo verranno valutati mediante pH-manometria e questionario Health Related Quality of Life (HRQL) prima dell¿intervento e 12 mesi dopo chirurgia. A 6 mesi dall¿intervento verrà effettuata una valutazione solo con questionario.
Lo studio ha l¿obiettivo di valutare in maniera oggettiva mediante pH-manometria e questionario HRQL l¿impatto sulla MRGE della SG o del BG nei pazienti obesi sintomatici. Per ridurre i bias, in entrambe le procedure si associa la riduzione dell¿EI e la iatoplastica rinforzata con materiale riassorbibile. Qualora venissero evidenziati miglioramenti significativi in termini di risoluzione dei sintomi da MRGE dopo SG e plastica antireflusso vi sarebbero le premesse per realizzare un nuovo standard operatorio, alternativo rispetto a quello attuale (bypass gastrico), ma con ottimi risultati sia sul calo ponderale che sulla risoluzione delle patologie associate. Pertanto la possibilità di poter estendere le indicazioni alla SG anche nei pazienti con MRGE potrebbe rappresentare un beneficio per questi pazienti, oltre che per il Servizio Sanitario Nazionale, perché il suddetto intervento (bypass gastrico), abitualmente indicato nel caso di pazienti con obesità patologica associata ad ernia iatale e MRGE, è gravato da morbilità, mortalità e costi più elevati.
Bibliografia
1. Soricelli E, Iossa A, Casella G, Abbatini F, Calì B, Basso N. Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia. Surg Obes Relat Dis. 2013 May-Jun;9(3):356-61.
2. Reynoso JF, Goede MR, Tiwari MM, Tsang AW, Oleynikov D, McBride CL. Primary and revisional laparoscopic adjustable gastric band placement in patients with hiatal hernia. Surg Obes Relat Dis. 2011 May-Jun;7(3):290-4.
3. Frigg A, Peterli R, Zynamon A, Lang C, Tondelli P. Radiologic and endoscopic evaluation for laparoscopic adjustable gastric banding: preoperative and follow-up. Obes Surg. 2001 Oct;11(5):594-9.
4. Korenkov M, Sauerland S, Shah S, Junginger T. Is routine preoperative upper endoscopy in gastric banding patients really necessary? Obes Surg. 2006 Jan;16(1):45-7.
5. Che F, Nguyen B, Cohen A, Nguyen NT. Prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese. Surg Obes Relat Dis. 2013 Nov-Dec;9(6):920-4.
6. Frezza EE, Shebani KO, Robertson J, Wachtel MS. Morbid obesity causes chronic increase of intraabdominal pressure. Dig Dis Sci. 2007 Apr;52(4):1038-41.
7. Chiu S, Birch DW, Shi X, Sharma AM, Karmali S. Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2011 Jul-Aug;7(4):510-5.
8. Boules M, Corcelles R, Guerron AD, Dong M, Daigle CR, El-Hayek K, Schauer PR, Brethauer SA, Rodriguez J, Kroh M. The incidence of hiatal hernia and technical feasibility of repair during bariatric surgery. Surgery. 2015 Oct;158(4):911-6; discussion 916-8.
9. Ruscio S, Abdelgawad M, Badiali D, Iorio O, Rizzello M, Cavallaro G, Severi C, Silecchia G. Simple versus reinforced cruroplasty in patients submitted to concomitant laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective evaluation in a bariatric center of excellence. Surg Endosc. 2015 Oct 1.
10. Indagine conoscitiva Società Italiana di Chirurgia dell¿Obesità (SICOB) 2015. http://www.sicob.org/area_04_medici/00_indagine.aspx
11. Gagner M, Hutchinson C, Rosenthal R. Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2016 Jan 25.
12. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187-96.
13. Velanovich V. The development of the GERD-HRQL symptom severity instrument. Dis Esophagus. 2007;20(2):130-4.