L'acronimo PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) venne coniato nel 1998 dalla Dr.ssa Swedo dell'Istituto Nazionale per la Salute Mentale (NIMH), che descrisse una coorte di 50 pazienti pediatrici in cui un¿insorgenza acuta di sintomi ossessivi-compulsivi e/o tic con andamento recidivante-remittente risultava correlata a infezioni da streptococco beta-emolitico di Gruppo A (SBEGA).
In questi pazienti si evidenziarono inoltre altri sintomi neuropsichiatrici come irritabilità, cambiamenti di umore frequenti, ansia da separazione, iperattività, disturbi dell¿ attenzione ad insorgenza tardiva, cambiamenti di personalità, comportamenti oppositivi, disturbi del sonno, disturbi del linguaggio, deterioramento delle competenze matematiche. Negli ultimi anni si sono osservati casi anche non correlati ad infezione streptococcica per cui i criteri sono stati rivalutati ed è stato introdotto il concetto di PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome), sindrome caratterizzata dalla medesima sintomatologia associata a infezioni di varia natura (es. Mycoplasma pneumoniae, Varicella, Influenza, Epstein-Barr Virus, Borrelia burgdorferi). Per tale motivo sono stati ampliati e modificati i criteri diagnostici. Ad oggi eziopatogenesi e trattamento sono argomenti molto dibattuti ed in questa ottica ampliare lo studio dei fattori eziologici con l'analisi delle componenti immunologiche, specialmente i th17 e i tREG, del microbioma nasale e dello stress ossidativo come marker di infiammazione possano avere un ruolo nel chiarire i meccanismi sottesi con grande impatto sulla diagnosi di precisione e sulla terapia dei piccoli pazienti.
La sindrome PANDAS/PANS deve essere ancora inquadrata in maniera corretta ed esaustiva. Questo comporta dubbi e criticità anche nell'approccio terapeutico. I dati della letteratura sono ampiamente discordanti e delineano una malattia la cui gravità varia da quadri sostanzialmente benigni a forme rapidamente ingravescenti e in cui diversi approcci terapeutici sortiscono risultati altrettanto variabili: da soggetti che rispondono prontamente e definitivamente alla terapia/profilassi con penicillina a soggetti che rispondono invece a terapie comportamentali, per finire con soggetti che rispondono solo a terapie immunomodulanti/antinfiammatorie.
La nostra ipotesi è che la PANDAS rappresenti una sindrome estremamente eterogenea che riconosce alla sua base fattori ambientali e individuali di predisposizione su cui giocano un ruolo importante -e modulante sia il quadro clinico che la risposta terapeutica- l'assetto immunologico e la risposta infiammatoria conseguente all'insulto scatenante, di qualunque natura esso sia.
Ne consegue una enorme variabilità nella estrinsecazione clinica, nella gravità e progressione della malattia.
Per procedere nella definizione più precisa della sindrome, per cercare strumenti di appropriatezza diagnostica e conseguente ottimizzazione dell'intervento terapeutico, ci proponiamo quindi di valutare possibili marker di predisposizione, sia comportamentali e ambientali che immunologici e metabolici
L'utilizzo di metodiche diagnostiche di ultima generazione ci consentono di valutare l'assetto immunologico più critico, cioè il ruolo dei TH17 e dei Treg, in funzione anche del possibile contributo immunomodulante della flora microbica nasale o faringea che sappiamo condiziona pesantemente le risposte immunologiche locali, come dimostrato a livello intestinale per altre patologie infiammatorie e come adombrato -ma ben lungi dall'essere dimostrato- nelle PANDAS.
I risultati possono dare indicazioni utili per la ricerca/conferma di possibili e probabili marker predittivi di risposta terapeutica, in funzione alla prevalenza dei diversi cofattori patogenetici individuati. Infine per la prima volta -non è mai stato descritto ad ora- lo studio dello stress ossidativo e delle sue variazioni in corso di terapia può darci la misura della neuroinfiammazione e della sua ricaduta metabolica, affinando così le nostre possibilità di classificare le diverse forme di PANDAS con un intervento terapeutico più mirato.
La valutazione neuropsicologica con test, questionari ed accurata anamnesi familiare potrebbe individuare quei soggetto in qui la neuroinfiammazione rappresenta un fattore trigger a più livelli.
Da qui la scelta di valutare i soggetti attraverso vari percorsi terapeutici sia con antibiotici che con la terapia cognitivo comportamentale e poi mettere i risultati a confronto durante il follow-up e alla fine dl progetto (24 mesi).
Tali risultati possono rappresentare un passo decisivo verso la conoscenza di questa dibattuta sindrome pediatrica.
Bibiografia
1. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS), Graziella Orefici et al. 2016
2. Group A Streptococcus intranasal infection promotes CNS infiltration by streptococcal-specific Th17 cells, J Clin Invest., T.Dileepan et al. 2016
3. Passive transfer of streptococcus-induced Abs reproduces behavioral disturbances in a mouse model of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection, Mol Psychiatry, Yaddanapudi K, et al. 2010
4. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus Immunology: A Pilot Study, Otolaryngology¿Head and Neck Surgery, Andrew Walls et al. 2016
5. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections:
a. Clinical Description of the First 50 Cases, Am J Psychiatry, Susan E. Swedo et al. 1998
6. Increased Serum Levels of Interleukin-12 and Tumor Necrosis Factor-Alpha in Tourette¿s Syndrome, Biol Psychiatry, James F. Leckman et al. 2005
7. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): An Evolving Concept, Macerollo et al. 2013
8. Moving from PANDAS to CANS, The Journal of Pediatrics, Harvey S. Singer 2012
9. Cytokine Correlations in Youth with Tic Disorders , Journal of child and adolescent pharmacology, E. Carla Parker-Athill 2015
10. Systematic Review of Proinflammatory Cytokines in Obsessive-Compulsive Disorder, Curr Psychiatry Rep., Simon M. Gray 2012
11. Obsessive¿compulsive disorder and immunology: A review, Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry , Filardi da Rocha 2008
12. Post-infectious autoimmune disorders: Sydenham¿s chorea, PANDAS and beyond, Brain Research, KyleA.Williams 2015
13. A cytokine study in children and adolescents with Tourette's disorder, Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, Vilma Gabbaya 2009