La trombolisi endovenosa con rt-PA (Actilyse) risulta ad oggi essere l'unico trattamento farmacologico approvato dall'EMA per l'ictus ischemico acuto insorto entro le 4,5 ore dopo l'esordio dei sintomi. Una recente metanalisi Cochrane ha stabilito che l'rtPA rispetto al placebo mostra una riduzione dei decessi e della dipendenza con il trattamento entro le 6 ore (OR 0.84). Il trattamento entro 3 ore risulta ancora più efficace (OR 0.65). I dati raccolti in letteratura indicano una percentuale dal 3,4 % al 9,1 % di pazienti affetti da ictus ischemico acuto che ricevono il trattamento trombolitico entro 3 ore dall'esordio dei sintomi. L'allargamento della finestra terapeutica a 4,5 ore contribuisce ad aumentare la proporzione di soggetti trattati senza aumento di complicanze. Ciò nonostante attualmente il trattamento rimane accessibile a quei soggetti che si trovano nelle vicinanze di un centro esperto di neurologia vascolare al momento dell'insorgenza dei sintomi, limitando l'impatto epidemiologico del trattamento sui tassi di mortalità e disabilità legati all'ictus. La telemedicina offre la possibilità di collegare ospedali periferici a centri esperti di neurologia vascolare in tempo reale tramite l'utilizzo di sistemi di videoconferenza e di condivisione di immagini radiologiche. Avrebbe cosi il fondamentale ruolo di massimizzare la diffusione del trattamento trombolitico sul territorio, ed estenderlo a pazienti che non arriverebbero entro la finestra terapeutica delle 4,5 ore ai centri di trattamento neurovascolare di riferimento, riducendo l'incidenza di mortalità e disabilità post-ictus e incidendo positivamente sui costi derivanti dalla disabilità. Il progetto Tele-Ictus si propone di raccogliere e analizzare i dati relativi alla trombolisi a distanza tramite consulenza in telemedicina tra l'UTN del Policlinico Umberto I di Roma e l'ospedale S. Giovanni Evangelista di Tivoli e l'Ospedale "Coniugi Bernardini" di Palestrina e verificarne i rischi-benefici.
Benchè possa risultare ovvio il beneficio previsto dal sistema Tele-ictus di gestione del paziente neurologico con telemedicina, risulta fondamentale, prima del suo utilizzo routinario, l'avvio di uno studio pilota che permetta di stabilirne l'efficacia (rapporto rischio/beneficio della procedura). Tale valutazione potrà essere fatta comparando i dati della gestione del paziente con telemedicina a quelli della gestione tramite trasferimento preferenziale e velocizzato del paziente critico con ictus cerebrale (PCAE) da centri periferici ad una Stroke unit di riferimento, derivati dallo studio IMPLICA.
Tale studio è il primo trial randomizzato controllato per la gestione dell'emergenza stroke. Ha confrontato l'efficienza della formazione dei servizi di emergenza (118 e PS periferici) in confronto a personale non formato nel territorio Laziale, mostrando un aumento della percentuale di pazienti con ictus sottoposti a trombolisi, rispettivamente dell'15,1% per centri 118/PS formati vs l'1,9% per centri 118/PS non formati. Mostra altresì una riduzione del tempo di permanenza presso il PS periferico sottoposto a formazione ed un più rapido invio del paziente presso la stroke unit per eseguire il trattamento. Tutto ciò a discapito di una più bassa percentuale di ictus confermati nel gruppo dei centri 118/PS formati, probabilmente dovuto ad una over-diagnosi da parte del personale addestrato. (De Luca A. BMC Health Serv Res. 2009 )
Il principio centrale risulta essere un più ampio e precoce accesso alla valutazione neurologica specialistica, una più precoce terapia con rtPA e il trasporto verso la stroke unit. Tali fattori sono tutti associati con un migliore outcome del paziente con ictus e quindi con una riduzione dei costi associati alla disabilità post ictus. Come rivelato dallo studio EcLIPSE i maggiori predittori dei costi sociali nei sei mesi che seguono l'ictus sono risultati essere l'età, il livello di disabilità e il tipo di assistenza erogata durante il ricovero (stroke unit, reparto di neurologia o reparto di medicina interna). In generale la media del costo nei primi sei mesi ammonta ad 11600 euro per paziente, di cui il 53% corrisponde a spese sanitarie, il 39% a spese non sanitarie ed l'8% a una perdita di produttività del paziente. Il costo annuale è risultato essere mediamente di 17.700 euro per paziente di cui il 43% per spese sanitarie, il 45% per spese non sanitarie ed il 12% per perdita di produttività del paziente. La rilevanza sta nel fatto che solo il 50% della spesa sanitaria corrisponde alla fase acuta di malattia, mentre un ulteriore 50% corrisponde alla fase post-acuta. Più della metà dei pazienti devono seguire un programma riabilitativo, 1 su 5 paga per un¿assistenza domiciliare, 2 su 3 ricevono cure informali in famiglia di cui non risulta possibile stimare il costo, l'11% abbandona il lavoro. Uno studio italiano ha analizzato i costi della disabilità in pazienti sottoposti a trattamento trombolitico, rispetto a quelli che ricevevano cure standard. Il risparmio calcolato era di 7.395.907 euro totali nell'arco di 36 mesi di follow up. In questa analisi i costi per persona risultavano 10992 euro a 36 mesi dopo la dimissione per pazienti senza disabilità residua o con lieve disabilità, 29310 euro per pazienti con disabilità moderata e 74836 euro per pazienti con disabilità severa. (Chiumente M. Int J Stroke. 2015).
Il trasferimento preferenziale del paziente valutato in telemedicina e successivamente trasferito presso l'ospedale Hub, permetterebbe di eseguire neuroimmagini avanzate, spesso non disponibili presso gli ospedali periferici che, se dimostrative di occlusione di grossi vasi come carotide interna, ACM o arteria basilare, beneficerebbero della cosiddetta Rescue therapy (trombolisi e.v. seguita da trombectomia meccanica). Tale trattamento ha dimostrato una maggiore efficacia rispetto alla sola trombolisi e.v. nei pazienti a maggior gravità clinica consentendo di raggiungere tassi di ricanalizzazione significativamente più alti ( Rubiera M. Stroke 2011).
La precoce valutazione specialistica potrebbe anche migliorare la percentuale di trattamento dei minor stroke (ictus con NIHSS
Il sistema permetterebbe di riconoscere con maggiore sensibilità del semplice consulto telefonico i cosiddetti stroke mimics dei pazienti con sindrome neurologica acuta, evitando costosi trasferimenti non necessari presso la stroke unit.