La mappatura del linfonodo sentinella (SLN) è largamente usata in chirurgia oncologica (tumori testa e collo, mammella, melanoma).
Questa procedura può essere eseguita con coloranti vitali (blu di metilene) o radiotraccianti. Entrambi presentano svantaggi, legati alla difficoltà nell'identificazione dei linfonodi localizzati in profondità nel tessuto adiposo, al coinvolgimento di un medico nucleare e alle problematiche connesse con l'utilizzo di agenti radioattivi.
La ricerca del SLN è stata proposta per migliorare la stadiazione nei pazienti affetti da tumori del colon-retto (CRC).
Cellule tumorali occulte e micrometastasi (N1mic) vengono spesso non evidenziate con gli esami istopatologici convenzionali. Numerosi studi retrospettici hanno mostrato una prognosi peggiore per i pazienti N1mic.
Obiettivi
Lo scopo di questo progetto di ricerca è quello di verificare la fattibilità ed attendibilità dell'imaging a fluorescenza (FI) vicino all'infrarosso (NIR) tramite il colorante vitale verde indocianina (ICG) per determinare la mappatura ex vivo dei SLN nella chirurgia resettiva dei CRC e la ricerca delle N1mic, modificando quindi sia la stadiazione dei pazienti che il successivo protocollo terapeutico.
Materiali e metodi:
Verranno arruolati 30 pazienti con CRC da sottoporre a resezioni VLS standard.
Verrà iniettato, ex-vivo, nella sottomucosa, 1ml di ICG equidistribuito sui quattro punti cardinali del tumore, per rilevare, tramite la FI, i SLN.
Ogni SLN sarà successivamente analizzato con tecniche di ultrastadiazione per la ricerca di N1mic: sezioni seriate, immunoistochimica o reverse PCR.
RISULTATI: In base ad un nostro studio pilota su 5 pazienti, è stato identificato almeno un linfonodo sentinella in ogni paziente. Dopo gli esami di ultrastadiazione, non sono state evidenziate né cellule tumorali né N1mic nei SLN, né nei restanti linfonodi.
Il cancro del colon-retto (CRC) ha una elevata prevalenza, nonché una elevata morbilità e mortalità. E' la seconda causa più frequente di morte, per entrambi i sessi, correlata al cancro negli Stati Uniti ed Europa.
Uno dei principali fattori prognostici è la valutazione dell'assetto linfonodale, la cui positività condiziona la stadiazione e gli eventuali iter terapeutici adiuvanti.
Nonostante la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti N- sia del 70-80%, circa il 20-30% di questi pazienti sviluppa successivamente ripresa di malattia [Ong ed Schofield, World J Gastrointest Surg, 2016].
Una delle motivazioni potrebbe essere costituita dall'incompleta stadiazione linfonodale che si ottiene con i metodi istopatologici convenzionali.
Il significato prognostico della micrometastasi è stato sempre più, negli ultimi anni oggetto di studi e la loro presenza correlata con una prognosi a distanza peggiore. Nell'attuale classificazione TNM la presenza di micrometastasi viene codificata come N1mic.
Il principale parametro che caratterizza la radicalità oncologica di un intervento chirurgico è un'adeguata linfectomia. Gli attuali protocolli oncologici prevedono un numero minimo di 12 linfonodi in chirurgia oncologica colorettale.
Attualmente la mappatura dei SLN trova applicazione in molti tumori e prevede l'utilizzo in perioperatorio di coloranti come il blu di metilene e/o di traccianti come l'isotopo radioattivo Tecnezio-99m.
Negli ultimi tempi, la mappatura dei SLN può essere esegutia con la FI tramite l'ICG. Questo metodo facilita la visualizzazione dei vasi linfatici, dei SLN e linfonodi metastatici anche profondamente nel grasso mesenterico.
La possibilità di identificare la vascolarizzazione linfatica e effettuare la mappatura dei SLN ex vivo in sala operatoria per poi poter studiarli mediante tecniche di ultrastadiazione (US) istopatologiche con l'esecuzione di sezioni seriate, immunoistochimica e reverse PCR, può essere una metodica utile per la corretta stadiazione della neoplasia.
In particolare i linfonodi risultati negativi (N-) all'esame istopatologico standard, verranno sottoposti ad US per la ricerca di micrometastasi. In caso di positività per N1mic, tali casi saranno "up-stadiati" come N+ e rivalutati per eventuali trattamenti adiuvanti.
E' stato già condotto dal nostro gruppo, uno studio pilota su 5 casi che ha evidenziato una fattibilità tecnica della mappatura dei SLN tramite la FI con ICG.
In letteratura esistono solo pochi dati sul ruolo delle micrometastasi nei tumori colorettali. La standardizzazione della metodica è necessaria per proporre trials randomizzati multicentrici che possano fornire dati statisticamente significativi.