Se numerosi studi sottolineano le difficoltà insite nel trattamento delle patologie alimentari, le linee guida internazionali raccomandano l'indagine di fattori individuali che possano predire le diverse risposte al trattamento. Tra questi, la personalità sembra assumere un ruolo centrale. Un filone di ricerche ha evidenziato tre sottotipi di personalità in pazienti con disturbi alimentari, sottolineandone la maggiore validità predittiva, a fronte delle categorie DSM, rispetto alla durata del trattamento, gravità sintomatologica e risposta agli interventi terapeutici (Westen et al., 2001). Tuttavia, questi studi sono limitati a setting ambulatoriali, non hanno considerato indici di outcome e dei follow-up. Un secondo fattore è l'alleanza terapeutica, ancora poco indagata nel campo dei disturbi alimentari sebbene ne venga suggerito l'effetto diretto e di interazione sul cambiamento sintomatologico (Graves et al., 2016).
Il presente progetto, multi-method e multi-informant, ha lo scopo di: 1) identificare i sottotipi di personalità di pazienti trattati in diversi setting terapeutici per disturbi alimentari, esplorandone le differenze sintomatologiche e terapeutiche; (2) verificare la validità predittiva dei profili di personalità rispetto agli esiti dei trattamenti, sia come riduzione sintomatologica complessiva sia come risposta individuale al termine e dopo 6 mesi dalla fine delle terapie; (3) indagare l'effetto diretto dell'alleanza rispetto all'esito dei trattamenti, così come il suo ruolo di moderazione/mediazione nella relazione tra personalità e outcome.
Ai clinici sarà richiesto di compilare la Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (Shedler et al., 2014) all'inizio dei trattamenti, e ai pazienti il Working Alliance Inventory (Horvath et al., 1989), l'Eating Disorder Inventory-3 (Garner, 2004), il Beck Depression Inventory (Beck et al., 1996), e l'Outcome Questionnaire-45.2 (Lambert et al., 2004) all'inizio, alla fine e a 6 mesi dal termine delle terapie.
Nonostante i promettenti risultati sulla relazione tra patologia alimentare e personalità, così come sull'influenza di quest'ultima variabile sull'esito dei trattamenti, a oggi possono essere tratte poche conclusioni empiricamente solide sul tema. Uno dei maggiori limiti di questi studi è l'utilizzo predominante di questionari self-report nella valutazione della personalità, con potenziali bias rilevanti (Friedman et al., 2016). Un primo aspetto innovativo di questo progetto è quindi l'adozione di un approccio multi-metodo e multi-informant, in quanto sono inclusi questionari self-report, clinician-report e observer-rated. Inoltre, l'aggiunta di un follow-up potrà offrire informazioni rilevanti sugli effetti di questa variabile anche dopo la conclusione del trattamento.
Un altro limite è che l'effetto della personalità, così come dell'alleanza terapeutica, è stato spesso indagato all'interno della classificazione DSM dei disturbi alimentari, caratterizzata da un'estrema eterogeneità diagnostica. Numerosi studi hanno messo in luce il cosiddetto "crossover" diagnostico, in quanto un numero significativo di pazienti si "sposta" da una sindrome alimentare all'altra nel corso del tempo (Eddy et al., 2002), suggerendo una scarsa stabilità temporale delle diagnosi. Inoltre, le categorie DSM non hanno mostrato differenze significative in termini tassi di recupero, mortalità, ed esiti terapeutici (Solomon-Krakus et al., 2019). Questo progetto si pone quindi come obiettivo quello di identificare a livello empirico dei sottotipi di personalità che siano clinicamente coerenti e significativi, mostrando degli effetti predittivi sull'efficacia dei trattamenti.
Nonostante i risultati degli studi di Westen e colleghi (2001, 2005, 2008), a oggi in Italia l'indagine dei sottotipi di personalità nei pazienti con patologia alimentare è stata condotta solo in uno studio su un campione di adolescenti in trattamento ambulatoriale, non considerando gli esiti del trattamento (Gazzillo et al., 2013). L'utilità di replicare e ampliare i risultati di questa prima ricerca è suggerita anche da studi analoghi con la SWAP-200, sempre condotti in ambito internazionale, che hanno individuato sottotipi clinicamente rilevanti in pazienti con distimia (Huprich et al., 2013), suicidalità (Cross et al., 2011), abuso di alcol (Hinrichs et al., 2011), o disturbo di panico (Powers et al., 2011). Un ulteriore elemento innovativo, a tal proposito, è estendere per la prima volta questo tipo di approccio alla valutazione di pazienti con disturbi alimentari trattati in altri setting di cura, generalmente più gravi di quelli che si incontrano in ambito ambulatoriale. Le implicazioni cliniche sono notevoli: l'indagine dei prototipi di personalità consentirà di pianificare all'interno di questi setting degli interventi che non mirino esclusivamente alla riduzione del sintomo anoressico-bulimico, ma che siano realmente "su misura" delle specifiche caratteristiche di questi pazienti, e quindi potenzialmente più efficaci (Norcross et al., 2018).
L'approccio "patient-tailored" di questo progetto è anche dimostrato dall'indagine della significatività clinica, insieme a quella statistica, del cambiamento sintomatologico. Per quanto necessaria, sempre più studiosi sottolineano i limiti della valutazione esclusiva della significatività statistica del cambiamento terapeutico, in quanto differenze statisticamente significative pre-post trattamento non sono necessariamente equivalenti a guarigioni (Kendall et al., 1982) e non forniscono informazioni sulla variabilità delle risposte dei pazienti al trattamento (aspetto particolarmente rilevante nei disturbi alimentari). L'integrazione del metodo proposto da Jacobson e Truax (1991) consentirà di indagare il significato che la grandezza della differenza osservata tra il pre- e il post-trattamento ha per ogni paziente. In altre parole, renderà possibile calcolare quanti pazienti a seguito della terapia mostrino o meno benefici, considerando anche il loro passaggio da un livello di funzionamento patologico a uno non clinico/adattivo, e quindi i possibili predittori associati.
Ultimo elemento innovativo del progetto è quello di ampliare lo studio del ruolo dell'alleanza terapeutica che, nonostante abbia mostrato robuste associazioni con l'outcome dei trattamenti (Fluckiger et al., 2018), è ancora poco indagata nell'ambito dei disturbi alimentari e in setting non ambulatoriali. È stato suggerito, infatti, che la tipologia di trattamento possa avere un effetto significativo sull'alleanza in questa popolazione clinica (Graves et al., 2016), e che la personalità abbia un impatto altrettanto rilevante: per esempio, l'evitamento interpersonale caratteristico del sottotipo "coartato/ipercontrollato" potrebbe influenzare negativamente l'adattamento dei pazienti in setting terapeutici strutturati con equipe terapeutiche multidisciplinari, inficiando lo sviluppo di una buona relazione terapeutica.