Dal mese di ottobre dell'anno 2014 il Policlinico Umberto I si è dotato di un Heart Team, un gruppo di specialisti selezionati, con il compito di valutare ed individuare i pazienti candidabili ad interventi di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) e a posizionamento di mitraclip.
Le figure professionali facenti parte dell'Heart Team sono: un cardiologo, un cardiochirurgo, un chirurgo vascolare, un anestesista, un geriatra.
Il Geriatra è chiamato ad operare una attenta valutazione multidimensionale sul paziente anziano che viene candidato agli interventi su citati. Il suo ruolo è quello di valutare il grado di fragilitò, di comorbidità e di polipatologia, l'autonomia nelle comuni attività della vita quotidiana, lo stato nutrizionale, lo stato cognitivo e la qualità di vita dei pazienti. A seguito di questa valutazione, unitamente agli altri componenti dell'Heart Team, viene espresso un parere collegiale sulla candidabilità del paziente al relativo intervento.
Scopo di questo studio sarà quello di individuare i criteri di futilità della procedura di TAVI, attraverso lo studio elettrocardiografico (ECG) con l'individuazione di markers non invasivi (Heart Rate Variability, QT variability index), predittivi di morbilità e mortalità, correlandoli agli score dei test somministrati durante la valutazione multidimensionale geriatrica.
La possibilità di conoscere l'utilità di una procedura invasiva in un paziente fragile si configura da sempre come il "Santo Graal" della medicina. Il trattamento della stenosi aortica mediante procedura transcatetere garantisce la risoluzione della patologia, senza affrontare l'elevato rischio della chirurgia "open". Tuttavia, la procedura non è assolutamente scevra da complicanze a breve e lungo termine. La percentuale di pazienti con ictus post procedura è piuttosto elevata in categorie selezionate di pazienti ad alto rischio. L'ospedalizzazione, necessaria per affrontare l'intervento, porta con sé un elevato rischio infettivo e comporta spesso un peggioramento delle condizioni generali del paziente anziano-fragile. In passato, la TAVI veniva riservata a pazienti inoperabili, quasi come trattamento compassionevole, al solo scopo di migliorare la qualità di vita alleviando i sintomi (in particolare la dispnea) e riducendo gli accessi ospedalieri dovuti alla stenosi aortica. Oggi, dati sempre più corposi, indicano la capacità della TAVI di migliorare anche la sopravvivenza in pazienti "fit" inviati a procedura. Maggiore è, infatti, il grado di fragilità e di comorbidità del paziente, tanto più elevate saranno le possibilità che la procedura sia futile, se non addirittura dannosa.
Scopo della valutazione multidimensionale è quello di individuare, ed eventualmente escludere, pazienti estremamente fragili con polipatologia di grado severo e con un'aspettativa di vita inferiore all'anno, indipendentemente dalla presenza o dal trattamento della stenosi aortica. In questi pazienti il tasso di complicanze perioprocedurale è ovviamente più elevato e difficilmente si giovano dell'intervento, proprio per tale ragione.
In questi pazienti, in cui le scelte cliniche sono una vera sfida per il medico, test non invasivi, predittivi di mortalità e morbilità sarebbero utilissimi per orientare le scelte terapeutiche e la selezione dei pazienti stessi.
Inoltre, la sempre maggiore perizia degli operatori e il miglioramento e l'ottimizzazione dei device impiegati durante la procedura TAVI, hanno reso appetibile tale metodica anche in pazienti più giovani e con rischio basso o intermedio. Questo gruppo di pazienti ha, infatti, ad oggi, indicazione ad eseguire la sostituzione valvolare aortica con procedura chirurgica classica. Tuttavia, il minor rischio di mortalità, di insorgenza di fibrillazione atriale, di danno renale, di sanguinamenti maggiori hanno reso la TAVI proponibile anche in questa categoria di pazienti.
Risulta pertanto ovvio che, avendo a disposizione oltre alla valutazione clinica e multidimensionale, anche dei markers elettrocardiografici non invasivi, oggettivi, di semplice reperibilità, sarebbe possibile prendere le corrette decisioni terapeutiche, anche in questa delicata e inusuale categoria di pazienti.
L'Heart Rate Variability (variabilità intervallo R-R), il QT Variability Index (Berger et al 1997) o l'Electrical Risk Score (Aro AL et al 2017) sono alcuni markers elettrocardiografici ampiamente diffusi sia nella ricerca che nella pratica clinica, impiegati in particolare nello studio di pazienti affetti da scompenso cardiaco. Risultano predittivi di mortalità, tanto da costituire un valido supporto alle decisioni cliniche dei pazienti scompensati.
L'impiego di questi markers elettrocardiografici in questa selezionata categoria di pazienti, usati ad integrazione della valutazione multidimensionale geriatrica, garantirebbe una migliore stratificazione del rischio e una maggiore capacità di escludere dall'invio a procedura pazienti per i quali sarebbe futile o dannosa.
Ulteriore potenzialità dell'integrazione della valutazione con questi markers è il basso costo, dato che si evincono da un normale tracciato elettrocardiografico.
-Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement: The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 8;70(6):689-700
- Schwarz F, Baumann P, Manthey et al J, The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation. 1982 Nov;66(5):1105-10.
-Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H,et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1696-704.
- Leon MB, Smith CR, Mack M, et al; PARTNER Trial Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. InvestigatorsN Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607.
- Aro AL, Reinier K, Rusinaru C, Uy-Evanado A, et al Electrical risk score beyond the left ventricular ejection fraction: prediction of sudden cardiac death in the Oregon Sudden Unexpected Death Study and the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Eur Heart J. 2017 Oct 21;38(40):3017-3025.