L'ipertensione arteriosa polmonare (IAP) è caratterizzata da un progressivo aumento delle resistenze vascolari polmonari con conseguente insufficienza del ventricolo destro (VD).
Tutti i fattori prognostici nell'IAP sono legati alla capacità funzionale del VD: classe WHO, distanza al test della marcia, portata cardiaca, pressione atriale destra, indici di funzione sistolica VD.
Il sovraccarico pressorio del VD influisce sulla motilità regionale delle fibre longitudinali, modificandone il pattern di contrazione misurabile attraverso il calcolo della dissincronia. L'ecocardiografia 2D Speckle Tracking permette la misurazione del grado di dissincronia. Tali misurazioni vengono effettuate utilizzando un apparecchio già disponibile presso il Centro (Vivid S6, GE) mediante una workstation dedicata (EchoPac 6.1, GE). Risulterebbe importante poter valutare la dissincronia utilizzando una workstation EchoPac GE aggiornata con un software specifico per il VD, rispetto alla versione precedente studiata per il ventricolo sinistro e adattata al VD. Ciò consentirebbe una misurazione più precisa con minore variabilità inter-osservatore.
Il nostro Centro è il primo ad aver dimostrato il ruolo prognostico negativo della presenza di dissincronia VD al momento della diagnosi di IAP, indipendentemente dalla presenza di altri indici prognostici.
Lo scopo del progetto di ricerca è di valutare le variazioni di dissincronia VD dopo 12 mesi di terapia, valutandone il ruolo prognostico nei 12 mesi successivi. Si prevede di arruolare 100 pazienti con IAP in 12 mesi. Tali informazioni aiuterebbero il clinico nell'ottimizzazione terapeutica in corso di follow-up, permettendo di riservare i farmaci più potenti, che richiedono un'infusione continua attraverso una pompa portatile, ai pazienti a rischio maggiore. La scelta di ulteriori terapie specifiche nel corso del follow-up è un punto critico nella valutazione dei pazienti, non ancora chiarito dalle attuali lineeguida.
Da un punto di vista fisiopatologico il sovraccarico pressorio cronico a cui va incontro il ventricolo destro in corso di ipertensione polmonare, influisce sulla motilità regionale delle fibre longitudinali che forniscono il maggior contributo alla contrazione sistolica del ventricolo stesso, provocando conseguentemente effetti sul suo pattern di contrazione. Questa condizione contribuisce all'instaurarsi di una dissincronia meccanica nella camera ventricolare destra, con impatto funzionale significativo sul ventricolo già sovraccarico.
Lo studio della dissincronia ventricolare destra è attualmente possibile soltanto attraverso due metodiche: la RMN e l'ecocardiografia.
La RMN purtroppo è una metodica dispendiosa e poco attuabile nella pratica clinica. Infatti, a causa dei lunghi tempi di acquisizione delle immagini (l'acquisizione di un esame dura circa 45-60 minuti), i pazienti in condizioni cliniche più avanzate (circa il 70% dei pazienti che si presentano) non riuscirebbero a rimanere complianti durante lo svolgimento delle acquisizioni.
L'ecocardiografia bi-dimensionale Speckle Tracking (2D-STE)
permette la quantificazione dello strain ventricolare destro in maniera diretta, a partire da immagini bi-dimensionali standard e indipendentemente dall'angolo di incidenza del fascio ultrasonoro, a differenza di qualsiasi altra metodica ecocardiografica, con una relativamente bassa variabilità intra ed inter-osservatore. Le curve di strain longitudinale dei differenti segmenti della parete ventricolare destra permettono la misurazione del grado di dissincronia. Ciò consente di avere una misurazione della dissincronia ventricolare destra in maniera non invasiva e con tempi di acquisizione molto brevi (1-2 minuti).
Il nostro Centro è il primo ad aver dimostrato in letteratura il ruolo prognostico negativo della presenza di dissincronia ventricolare destra al momento della diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa polmonare (Badagliacca R, Reali M, Poscia R, Pezzuto B, Papa S, Mezzapesa M, Nocioni M, Valli G, Giannetta E, Sciomer S, Iacoboni C, Fedele F, Vizza CD. Right Intraventricular Dyssynchrony in Idiopathic, Heritable, and Anorexigen-Induced Pulmonary Arterial Hypertension: Clinical Impact and Reversibility. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jun;8(6):642-52).
Il presente progetto di ricerca valuterà il ruolo prognostico delle modifiche nel grado di dissincronia ventricolare destra avvenute durante terapia specifica. Ciò consentirà di ottenere informazioni preziose, in maniera non invasiva, sulla necessità di aggiungere ulteriori terapie nel corso del follow-up del paziente, attraverso una migliore stratificazione prognostica in corso di terapia. La scelta di ulteriori terapie specifiche da aggiungere è attualmente un punto critico nella valutazione dei pazienti, da un lato per il costo estremamente elevato di tali terapie, dall'altro per la scelta tra farmaci orali (Bosentan, Ambrisentan, Macitentan, Sildenafil, Tadalafil, Riociguat) e farmaci più potenti che prevedono l'infusione parenterale continua attraverso una pompa portatile (Epoprostenolo e.v.; Treprostinil s.c.). La scelta di ulteriori terapie specifiche da aggiungere nel corso del follow-up è attualmente un punto critico nella valutazione dei pazienti, non ancora chiarito dalle attuali lineeguida internazionali.