RAZIONALE: L'Ipertensione arteriosa polmonare (IAP) è una malattia rara a prognosi infausta. La sopravvivenza media senza terapia è di circa 2 anni dalla diagnosi. Nonostante i farmaci specifici attualmente disponibili, la mortalità è ancora molto elevata.
La valutazione iniziale del paziente è indispensabile per garantire la corretta stratificazione del rischio e garantire l'adeguata strategia terapeutica.
Purtroppo, gli attuali score internazionali mostrano che circa il 70% dei pazienti si trova in una classe di rischio intermedio, evidenziando la necessità di considerare ulteriori parametri per meglio stratificare questa popolazione ed identificare i pazienti a maggior rischio di peggioramento clinico.
OBIETTIVI: valutare il ruolo del test da sforzo cardiopolmonare (CPET) nella stratificazione prognostica del rischio dei pazienti con IAP definiti a rischio intermedio.
METODI: verranno analizzati 130 pazienti con diagnosi di IAP idiopatica, ereditaria o associata all'assunzione di farmaci anoressizzanti, a rischio intermedio secondo le attuali linee guida ERS/ESC.
Tale popolazione verrà utilizzata come coorte di derivazione per creare un modello prognostico sulla base dei parametri clinici, emodinamici e derivati dal test cardiopolmonare.
Questo modello verrà validato in una seconda popolazione (coorte di validazione) costituita da pazienti con IAP idiopatica, ereditaria o associata all'assunzione di farmaci anoressizzanti, in classe di rischio intermedio, per un totale di 100 pazienti.
CONCLUSIONI: Il metodo utilizzato consentirà di stratificare i pazienti con IAP a rischio intermedio ed identificare quali tra questi è a maggior rischio di peggioramento clinico. Inoltre, permetterà di introdurre nelle linee guida internazionali dell'Ipertensione Arteriosa Polmonare valori di riferimento sul consumo di ossigeno (VO2) di picco (parametro misurato dal test da sforzo cardiopolmonare) non più basati sull'opinione di esperti ma su una evidenza clinica.
L'IAP è una malattia rara a prognosi infausta. La sopravvivenza media senza terapia è di circa 2 anni dal momento della diagnosi. Nonostante i farmaci attualmente disponibili, la mortalità è ancora molto elevata (1) al pari di una neoplasia maligna.
La stratificazione prognostica del paziente è indispensabile per garantire la corretta valutazione del rischio e l'adeguata strategia terapeutica.
A questo scopo, le linee guida ESC/ERS (2) hanno introdotto una valutazione multiparametrica che comprende parametri clinici, emodinamici e funzionali del ventricolo destro. Tale valutazione consente la stratificazione dei pazienti in 3 differenti classi di rischio per peggioramento clinico o morte: basso (10%).
Le attuali linee guida prevedono per i pazienti a basso rischio l'utilizzo di uno o più farmaci orali e riservano le terapie più complesse (prostanoidi) solo ai pazienti a rischio alto, che rappresentano una minoranza della popolazione.
Purtroppo, gli attuali score (3-6) utilizzati nella pratica clinica mostrano che circa il 70% dei pazienti si trova in una classe di rischio intermedio, evidenziando la necessità di considerare ulteriori parametri per meglio stratificare questa popolazione ed identificare, tempestivamente, quali tra questi pazienti è a maggior rischio di peggioramento clinico.
Nonostante le attuali linee guida (7) riconoscano l'importante ruolo del CPET nella corretta stratificazione prognostica del paziente con IAP, gli score attualmente utilizzati nella pratica clinica non tengono conto dei parametri ottenuti da questo test. Infatti, tali parametri non vengono raccolti né prospetticamente né retrospettivamente.
Inoltre, i valori di riferimento riportati nelle linee guida per il VO2 di picco, sono arbitrari, basati su opinione di esperti in assenza di veri e propri studi di riferimento.
Il nostro Centro è attualmente uno dei due più importanti centri italiani per l'IAP e segue una ampia coorte di pazienti. E' stato recentemente riconosciuto come Centro di Riferimento per la malattia rara (IAPI) dalla Regione Lazio (BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 20 - Supplemento n. 3. Rettifica Decreto num. 27 febbraio 2018, n. U00063. Aggiornamento della Rete regionale malattie rare in attuazione del Decreto del Commissario ad Acta 15.09.2017, n. U00413) ed è, inoltre, coordinatore del network italiano dell'ipertensione polmonare (IPHNET, Italian Pulmonary Hypertension Network) che comprende i 42 maggiori centri di riferimento italiani per l'IAP.
Abbiamo già pubblicato uno studio sul valore del CPET, in pazienti prevalenti con IAP a rischio basso (8), dimostrando come il VO2 di picco sia in grado di ulteriormente stratificare questo sottogruppo di pazienti (lavoro portato avanti da me stessa come primo nome e premiato nel corso del Congresso della Società Italiana di Cardiologia come migliore pubblicazione, dicembre 2019). Tale studio rappresenta, ad oggi, l'unico lavoro che abbia previsto una coorte di derivazione associata ad una coorte di validazione per ottenere una maggiore robustezza dei risultati ottenuti. Questo lavoro ci ha permesso di essere identificati a livello internazionale come Centro Coordinatore Italiano per il protocollo ROR-PH-301 (APD811-301) "A study evaluating the efficacy and safety of Ralinepag to improve treatment Outcomes in PAH patients" che ha previsto il VO2 max, parametro ottenuto dal CPET, come end-point primario nella valutazione dell'efficacia del Ralinepag (nuovo farmaco in studio per l'IAP).
Il nostro studio ha lo scopo di valutare il ruolo aggiuntivo del CPET nella stratificazione prognostica dei pazienti con IAP a rischio intermedio, riuscendo così ad ulteriormente stratificare la maggior parte (circa il 70%) dei pazienti gestiti nella pratica clinica.
Il nostro intento è quello di replicare la metodologia adottata nel nostro precedente studio sui pazienti a basso rischio, valutando adesso i pazienti a rischio intermedio. La possibilità di stratificare ulteriormente questa sottopopolazione si tradurrebbe in un avanzamento significativo nella gestione del paziente, permettendo di utilizzare le terapie più complesse, che prevedono l'utilizzo di device per l'infusione continua endovenosa o sottocutanea, in uno stadio più precoce della malattia. I dati ottenuti dal CPET consentirebbero di identificare i pazienti a rischio intermedio a maggior rischio di mortalità, riservando a questi ultimi la strategia terapeutica più potente.
BIBLIOGRAFIA
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2 Galiè N et al.Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1):1801889.
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4 Humbert M et al.Am J Respir Crit Care Med. 2006 May 1;173(9):1023-30.
5 Hoeper MM et al.Int J Cardiol. 2013 Sep 30;168(2):871-80.
6 Rådegran G et al.Scand Cardiovasc J. 2016 Aug;50(4):243-50.
7 Galiè N et al.Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119.
8 Badagliacca R et al.J Heart Lung Transplant. 2019;38(3):306¿314.