Le anomalie vascolari in pediatria costituiscono un gruppo eterogeneo di patologie dell¿apparato circolatorio caratterizzate da alterazioni morfo-strutturali e/o funzionali di varia natura, gravità ed estensione che possono interessare ogni tipo di vaso ematico e/o linfatico, di qualunque calibro o distretto anatomico. Tali alterazioni possono rappresentare un problema di grande rilevanza medico-sociale in età pediatrica o giovanile, nei casi in cui siano presenti gravi alterazioni funzionali, estetiche e psicologiche. Classicamente le terapie si sono avvalse di presidi quali resezione, embolizzazione, laserterapia, scleroterapia, terapia medica con steroidi , interferone e chemioterapia citostatica. Recentemente, l'uso del propanololo ha dato ottimi risultati senza tossicità negli emangiomi complicati. Il trattamento dei linfangiomi complicati è tuttora insoddisfacente. Obiettivo di questo studio è la valutazione dell'efficacia e della tossicità a breve e lungo termine della terapia con propranololo in prima linea per gli emangiomi complicati e del sirolimus in seconda linea per gli emangiomi complicati non rispondenti al propranololo .
Il progetto che presentiamo si propone un avanzamento delle conoscenze rispetto allo stato dell'arte per quanto riguarda i seguenti ambiti:
1. valutare l'efficacia del trattamento di seconda linea con sirolimus negli emangiomi superficiali resistenti al propranololo;
2. valutare la schedula ottimale di trattamento con propranololo nelle forme viscerali.
Linee guida internazionali raccomandano l'uso del propranololo come trattamento di prima linea negli emangiomi infantili superficiali. Nei casi non responsivi l'armamentario terapeutico è rappresentato dai farmaci storicamente impiegati prima dell'avvento del propranololo: steroidi, vincristina, interferon-alfa, ciclofosfamide, farmaci gravati da nota tossicità acuta e a medio-lungo termine.
Sulla base dell'azione angiogenica del sirolimus dimostrata nel trattamento delle malformazioni linfangiomatose e dei risultati di uno studio preclinico recentemente pubblicato che dimostra il ruolo antiangiogenico del sirolimus nel blocco della via mTOR-FABP4 responsabile della proliferazione delle cellule endoteliali nell'emangioma, ci proponiamo di valutare nel nostro progetto l'efficacia del sirolimus come trattamento di seconda linea dei casi di emangioma infantile resistenti al propranololo.
Per quanto riguarda le forme viscerali non esistono al momento linee guida internazionali.
In particolare, l'emangioma epatico nella forma multifocale e diffusa è gravato da un'importante morbidità e mortalità che raggiunge l'80% nella forma diffusa.
A partire dal 2010 sono stati pubblicati solo 16 casi di emangioma epatico multifocale/diffuso trattati con propranololo in prima linea, in 3 casi associato a steroidi. Anche il paziente con emangioma epatico diffuso pubblicato presso il nostro Centro è stato trattato con propranololo in prima linea associato a prednisone per 4 mesi. La terapia con propranololo è stata proseguita in questo paziente per 24 mesi. Nonostante l'eclatante efficacia dimostrata da l propranololo in tutti questi casi pubblicati non è stata tuttavia applicata una schedula di trattamento omogenea sia per quanto riguarda il dosaggio che la durata del trattamento che l'associazione con steroidi. Scopo di questo progetto è pertanto anche l'individuazione di una schedula di trattamento ottimale nei casi di localizzazione viscerale.
Propranolol as first-line treatment for life-threatening diffuse infantile hepatic hemangioma: A case report.
Varrasso G, Schiavetti A, Lanciotti S, Sapio M, Ferrara E, Grazia A, Clerico A.
Hepatology. 2017 Jan 5. doi: 10.1002/hep.29028. [Epub ahead of print].