Il tumore della mammella è il tumore più frequente nella popolazione femminile con un'incidenza di interventi di 59.705/anno nel 2014 di cui il 68,5% di interventi conservativi (Programma Nazionale Esiti AGENAS). I margini nella chirurgia conservativa della mammella sono da sempre e tutt'ora oggetto di discussione. Questo deriva soprattutto dall'assenza di Consenso riguardo a quale sia realmente l'entità di un adeguato margine di resezione. Da quanto risulta in Letteratura la percentuale di riescissione varia dal 25 al 40% dei casi a causa di margini positivi o "close". con conseguente impatto sul risultato oncologico, cosmetico, economico. L'adeguatezza dei margini di resezione ha un forte impatto sulla percentuale di recidive locali e sulla sopravvivenza libera da malattia e totale. La riduzione delle recidive locali garantisce migliori risultati oncologici, cosmetici e di sopravvivenza. Esistono difficoltà notevoli a stabilire preoperatoriamente la effettiva estensione di malattia soprattutto in alcuni tipi di tumori, in particolare per la componente microscopica. La mammografia , l'ecografia e la RM eseguite preoperatoriamente non sempre garantiscono la effettiva estensione della malattia e la necessità di eseguire interventi sempre più limitati da un lato è necessaria per evitare overtreatment dall'altro aumenta il rischio di avere margini positivi.
La CESM = contrast enhanced spectral mammography nuova tecnica radiologica che introduce l'utilizzo di mezzo di contrasto im mammografia tutt'ora allo stadio sperimentale e non prevista dal SSN che deve esser sottoposta ad ulteriori verifiche cliniche in letteratura sono riportati solo pochi studi e pochissimi Italiani ..
Questo studio che fa seguito ed implementa quello presentato lo scorso anno si propone di studiare le possibilità di migòiorare la definizione intraoperatoria dei margini utilizzando associando CESM ed esame RX del pezzo, e confronto con l esame istologico.
Come detto in precedenza a tutt'oggi non esistono strumenti capaci di verificare preoperatoriamente e intraoperatoriamente l'estensione reale della neoplasia in particolare nei casi in cui esista una estesa componente intraduttale ( Carcinoma intraduttale diffuso con o senza micocalcificazioni specialmente di grado G1, carcinoma Duttale infiltrante con micro calcificazioni, carcinoma lobulare infiltrante) né esistono studi in letteratura in questo senso.
Da un punto di vista chirurgico la possibilità di eseguire un esame nell'immediato preoperatorio che definisca l'effettiva estensione della neoplasia con la componente non visibile con gli attuali strumenti sarebbe fondamentale.
La possibilità della CESM di definire non solo la lesione principale ma anche l'area di neoangiogenesi sarebbe fondamentale soprattutto se si potesse confrontare in tempo reale l'immagine preoperatoria con quella intraoperatoria eseguendo l'esame immediatamente prima dell'intervento e successivamente eseguendo l'esame radiologico del pezzo . (Assessment of disease extent on contrast-enhanced MRI in breast cancer detected at digital breast tomosynthesis versus digital mammography alone.
Chudgar AV, Conant EF, Weinstein SP, Keller BM, Synnestvedt M, Yamartino P, McDonald ES.
Clin Radiol. 2017 Jul;72(7):573-579. )
Come confermato da un recentissimo lavoro del gruppo del MSKCC di NY (Barrio AV, Morrow M. Appropriate margin for lumpectomy excision of invasive breast cancer.Chin Clin Oncol. 2016 Apr 7. pii: cco.2016.03.22. doi: 10.21037/cco.2016.03.22. L'esame radiologico del pezzo eseguito con mammografo tradizionale è pratica corrente ma serve solo ad identificare la corretta asportazione delle micro calcificazioni o della clip metallica posizionata in corso di biopsia RX guidata preoperatoria. La RM del pezzo non viene eseguita. L'ecografia intraoperatoria non ha dimostrato significativi vantaggi mentre recentemente è stato messo a punto un apparecchio che usa la spettroscopia a radiofrequenza per caratterizzare in tempo reale le differenti proprietà elettriche dei tessuti benigni e maligni basandosi sui potenziali di membrana e su differenze di vascolarizzazione. I risultati sono tutt'ora contrastanti e in corso di valutazione . La possibilità di poter eseguire un'indagine radiologica perioperatoria per la valutazione in tempo reale della presenza di microcalcificazioni sul pezzo operatorio ha permesso di evidenziare la struttura radiologica dei pezzi il cui studio potrebbe portare all'identificazione di un processo neoplastico a livello dei margini. Lo strumento, già in possesso del gruppo di studio, permette anche l'esecuzione di un imaging tridimensionale e il suo invio su una piattaforma con schermi ad alta definizione, anche questa già in possesso della struttura, che potrebbe permettere in tempo reale la sua definizione e una diagnosi anche da remoto. C'è da sottolineare che l'indagine radiologica sul pezzo operatorio è molto più raffinata di quella su organismo perché permette di evidenziare eventuali alterazioni senza il `disturbo. delle altre parti del corpo che le contengono e possono essere processate senza che la paziente abbia alcun disagio. L'inoculo di mezzi di contrasto nell'immediato pre operatorio e la loro individuazione sul pezzo operatorio è un ulteriore passo del progetto di ricerca in cui si tenderà a rendere l'immagine sempre più accurata in particolare per la valutazione CESM intraoperatoria utilizzando un apposito apparecchio già in possesso della struttura e il suo confronto con gli esami eseguiti pre operatoriamente dalla paziente. Lo studio prospettico sarà condotto su 100 pazienti affette da Carcinoma della mammella istologicamente accertato con o senza micro calcificazioni studiate preoperatoriamente con RX Mammografia CESM e RM dellea mammella con contrasto. Verrà definità preoperaotoriamente l'estensione della neoplasia e confrontata con l'analisi RX del pezzo operatorio eseguita in tempo reale e con l'istologia del pezzo operatorio
La ricerca appare assolutamente innovativa soprattutto perchè la CESM attualmente è un esame non previsto tra quelli convenzionali erogati dal SSN e quindi ancora sperimentale e in Letteratura non esistono attualmente più di 200 lavori sulla tecnica e nessuno studio come quello da non proposto per la definizione pre e intraoperatoria.