L'ipertensione portale è una sindrome estremamente diffusa e di grande impatto clinico nei pazienti con cirrosi epatica. Una delle principali strategie terapeutiche attualmente impiegate nella gestione dell'ipertensione portale e delle sue complicanze è la TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). A causa delle sue implicazioni emodinamiche, nelle ultime linee guida la presenza di ipertensione portale e/o di scompenso cardiaco è stata definita una controindicazione al confezionamento della TIPS. Tuttavia, se nell'ultima consensus conference è stata approfondita la valutazione e la conseguente caratterizzazione dell'ipertensione polmonare in corso di assessment cardiaco, lo scompenso cardiaco è rimasto un argomento scarsamente dibattuto. Nel dettaglio, le ultime linee guida TIPS non specificano se lo scompenso cardiaco riguardi le sezioni destre o sinistre, né se la controindicazione si riferisca alla comparsa di sintomatologia clinica o alla definizione emodinamica di scompenso cardiaco. Inoltre, le evidenze scientifiche sull'argomento sono attualmente limitate. Per questa ragione, l'ideazione di un test riproducibile e di facile attuazione che predica la comparsa di scompenso cardiaco nei pazienti candidati a TIPS rappresenterebbe un significativo passo avanti nella gestione terapeutica dei pazienti con ipertensione portale. Come emerge dagli studi di D'Alto et al., il fluid challenge potrebbe costituire un espediente chiave per mettere in luce una fascia di pazienti potenzialmente inidonei a sostenere le implicazioni emodinamiche della TIPS. Questo potrebbe quindi chiarire le controindicazioni alla realizzazione della TIPS e consentire una migliore gestione terapeutica del paziente.
L'Ipertensione portale è una sindrome clinica di grande impatto epidemiologico: riguarda il 90% dei pazienti con cirrosi epatica (1) e ne aumenta significativamente la mortalità (2). Il trapianto, pur essendo l'unico trattamento risolutivo, è attualmente una scelta terapeutica controversa a causa della scarsa disponibilità di donatori d'organo (3). La TIPS costituisce una alternativa valida, ma richiede la caratterizzazione emodinamica del paziente (4). L'opportunità di avere al Policlinico Umberto I uno dei più grandi Centri di Ipertensione Polmonare in Italia e in Europa e uno dei più grandi Centri per Cirrosi Epatica, consente di chiarire l'impatto emodinamico della TIPS sul cuore destro e sul circolo polmonare e gli aspetti critici per la sua controindicazione.
Mentre l'ultima consensus conference specifica chiaramente dei cut-off che controindichino la TIPS in presenza di ipertensione polmonare (4), la concomitanza di ipertensione portale e scompenso cardiaco rimane tutt'ora un argomento scarsamente dibattuto. Le ultime linee guida TIPS non specificano chiaramente quale tipo di scompenso cardiaco debba orientare il clinico verso strategie terapeutiche alternative (5). È lo scompenso delle sezioni cardiache destre o sinistre a controindicare la TIPS? È uno scompenso da sovraccarico pressorio o di volume? Non è chiaro inoltre se la controindicazione alla TIPS faccia riferimento ai segni e sintomi di scompenso cardiaco o alla definizione emodinamica, che prevede l¿aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro/wedge pressure a prescindere dalla presenza dei sintomi (6). La letteratura attuale è ricca di studi che aprono l'orizzonte a nuove proposte e povera di studi che rispondono chiaramente al problema. Il fluid challenge potrebbe avere un ruolo decisivo nel percorso terapeutico del paziente con ipertensione portale candidato a TIPS perchè è un test economicamente sostenibile, di facile realizzazione in corso di RHC (7).
References
(1) Krajina A., Hulek P., Fejfar T., Valek, V. (2012). Quality Improvement Guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). CardioVascular and Interventional Radiology, 35(6), 1295¿1300.
(2) Wong M, Busuttil RW, Surgery in Patients with Portal Hypertension, Review Clin Liver Dis. 2019 Nov;23(4):755-780.
(3) European Association For The Study Of Liver, EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation, J Hepatol. 2016 Feb;64(2):433-485
(4) Fagiuoli S, Bruno R, Debernardi Venon W, Schepis F, Vizzutti F, Toniutto P, Senzolo M, Caraceni P, Salerno F, Angeli P, Cioni R, Vitale A, Grosso M, De Gasperi A, D'Amico G, Marzano A; AISF TIPS Special Conference. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications. Dig Liver Dis. 2017 Feb;49(2):121-137.
(5) Vizzutti F, Schepis F, Arena U, Fanelli F, Gitto S, Aspite S, et al. (2020). Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): current indications and strategies to improve the outcomes. Internal and Emergency Medicine. 2020 Jan;15(1):37-48.
(6) Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Authors/Task Force Members, Document Reviewers et al., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.
(7) D¿Alto, M., Motoji, Y., Romeo, E., Argiento, P., Di Marco, G. M., Mattera Iacono, A., Naeije, R. (2018). Fluid challenge predicts clinical worsening in pulmonary arterial hypertension. International Journal of Cardiology, 261, 167¿171